AL 
SINDACO DEL 
COMUNE DI

10080 – SALASSA (TO)

Oggetto : Domanda di Assegno per Maternità.

La sottoscritta ___________________________________________________________________
nata a ____________________________________________   il __________________________ 
Codice Fiscale __________________________________________________________________ residente a Salassae, via __________________________________________n. ________
in qualità di madre del bambino/a ___________________________________________________ nato/a ____________________________________________________il ___________________

CHIEDE

che le sia concesso l'assegno di maternità previsto dall'art. 74 del D. Lgs. n. 151/2001.

Ai fini della presente domanda, consapevole che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’Art. 71 del DPR 445/00 e consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni cui posso andare incontro in caso di non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, di dichiarazione mendace o di formazione di atti falsi, ai sensi degli Artt. 75 e 76 del DPR 445/00, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

 di essere cittadino italiano e/odi uno stato appartenente all’Unione Europea;

         oppure

 di essere cittadino straniero in possesso di carta di soggiorno n° _________________________
    rilasciata dalla Questura di __________________________;

 di essere  beneficiario/a di trattamento  previdenziale o economico di maternità inferiore   quello
     previsto dalle norme vigenti, ed ammontante a complessivi € ______________;

 di non essere beneficiario/a, per la stessa nascita, di altri trattamenti economici o previdenziali di
    maternità a carico dell’INPS o di altro Ente.

Allega alla domanda

 fotocopia dell’attestazione ISE/ISEE in corso di validità;

 fotocopia carta di soggiorno del richiedente in corso di validità;

 Documento rilasciato dall’Istituto di Credito o dall’Ufficio Postale attestante l’intestazione e le
    coordinate complete  del conto corrente su cui dovrà essere accreditato il contributo.

Salassa,  li _________________     		        FIRMA ________________________________

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